Ausgabe Herbst 2016 "Schmerz lass nach"

Lebensqualität im Alter

Der Spagat zwischen Fürsorge und Überversorgung

„Schmerz ist ein sehr wichtiges Thema in der Geriatrie“, sagt Chefarzt Dr. Johannes Wunderlich vom St. Elisabeth Krankenhaus in Kurl. Menschen mit Altersgebrechen benötigen oft auch eine Schmerzbehandlung. Doch es ist schwierig, die subjektive Befindlichkeit richtig einzuschätzen, insbesondere wenn Patienten nur eingeschränkt über ihre Beschwerden berichten können.

Lebensqualität im Alter: Der Spagat zwischen Fürsorge und Überversorgung

wenn Patienten nur eingeschränkt über ihre Beschwerden berichten können.

Die Beurteilung und Einstufung einer individuellen Schmerzempfindung wird erschwert, weil es kein absolutes Maß für die Einteilung von Schmerzstufen gibt. Die Ärzte sind darauf angewiesen, einen subjektiven Bezugspunkt zu erfassen. Sie lassen den Patienten selbst bestimmen, wo er sich auf einer Schmerzskala von null – schmerzfrei – bis zehn – unerträglich – einordnet. Diesen Wert nutzen sie dann, um zu beurteilen, ob sich die Schmerzsituation im Verlauf einer Behandlung verbessert oder verschlechtert. Wenn der Patient am nächsten Tag einen niedrigeren Wert angibt, hat sich sein Wohlbefinden offenbar positiv verändert.

„Wenn wir zum Beispiel einen Patienten nach Oberschenkelhalsbruch oder nach einem Osteoporose bedingten Bruch der Wirbelsäule in der Geriatrie weiterbehandeln, dann wird er bei der Aufnahme mit Hilfe der Schmerzskala nach seinem subjektiven Empfinden befragt“, erläutert Dr. Wunderlich. „Wenn wir diesen Wert von Tag zu Tag erneut abfragen, erhalten wir ein Bild vom Verlauf der Rehabilitierung.“

Alles in allem erlaubt die Schmerzskala jedoch nur eine grobe Orientierung zum Beispiel für die Versorgung mit Schmerzmitteln, denn die Angaben des Patienten müssen mit Vorsicht betrachtet werden. Niemand kann wissen, was tatsächlich im Kopf eines Anderen vorgeht. Jemand, der einfach nur beachtet werden möchte, neigt dazu, sich hoch einzustufen. Zurückhaltende Menschen stufen sich eher zu niedrig ein. Oft werden Extremwerte angegeben, mittlere Werte werden seltener genutzt, so die Erfahrung von Dr. Wunderlich. Nur im Gespräch mit dem Patienten gelingt es überhaupt zu Werten zu kommen, mit denen der Arzt arbeiten kann.

Jeder Schmerz ist anders

Die Schmerzskala versagt, wenn Patienten unter demeziellen Veränderungen leiden oder aus anderen Gründen nicht mehr in der Lage sind, ihre Beschwerden direkt zu äußern. Oft geben dann Angehörige wertvolle Hinweise. Darüber hinaus achtet das Pflegepersonal sehr sensibel auf indirekte Anzeichen. Auch kognitiv beeinträchtigte Menschen zeigen ihre Befindlichkeit bei Körperpflege oder Lagerung zum Beispiel über Lautäußerungen, die Mimik, Abwehr- oder Schonhaltungen sowie über Ausdrücke des Wohlbefindens.

„Ein anderes Problem ist die Schmerzerfassung bei Patienten, die bereits starke Schmerzmittel erhalten, wenn sie zu uns kommen“, berichtet der Chefarzt. „In diesen Fällen kann es nämlich passieren, dass die Patienten einen Dekubitus, also ein Druckgeschwür, erleiden, ohne es zunächst selbst zu bemerken, weil das Warnsignal Schmerz ausgeschaltet ist. Ähnliches müssen Pflegende auch beachten, wenn Patienten auf Dekutisusmatratzen gelagert werden. Auch eine solche Maßnahme kann Schmerzen maskieren.“

Schmerz ist auch nicht gleich Schmerz, betont Dr. Wunderlich. „Vor der Behandlung muss der Arzt herausfinden, welche Art von Schmerz vorliegt. Es gibt akuten und chronischen Schmerz. Wir unterscheiden viszerale Beschwerden, die von den Eingeweiden ausgehen von oberflächlichen stechenden Beschwerden. Zuckerkranke oder Schlaganfall-Patienten klagen oft über neuropathische Schmerzen – ein Kribbeln wie von tausend Ameisen.“

Das Risiko der Endlosschleifen

Arzt und Physiotherapeut bemühen sich gemeinsam um die Aktivierung des Patienten - Chefarzt Dr. Johannes Wunderlich (li.)
Arzt und Physiotherapeut bemühen sich gemeinsam um die Aktivierung des Patienten - Chefarzt Dr. Johannes Wunderlich (li.)

Akuter Schmerz ist ein Warnsignal. Chronischer Schmerz ist dagegen eigentlich nutzlos, fördert sogar Vermeidungsverhalten mit weiter verschlechternden Folgen, verhindert sinnvolle Lockerungsübungen und behindert die Physiotherapie. Auch gehen Schmerzen nicht immer mit körperlichen Befunden einher. Manche Menschen klagen glaubhaft über Beschwerden, obwohl keine Ursache zu finden ist. „ Dann können psychische oder soziale Probleme eine Rolle spielen und die Patienten sind in Gefahr, durch Inaktivität und Schmerzverfestigung in eine Teufelsspirale zu geraten“, sagt Dr. Wunderlich.

„Die Behandlung wird häufig dadurch erschwert“, so der Geriater, „dass sich die Patienten im Bett liegend sicher fühlen. Sobald sie sich aufsetzen, wird ihnen schwindelig und sie werden an den Schmerz erinnert. Vermeidungsverhalten ist eine grundfalsche Einstellung. Dagegen hilft nur die Erfahrung, dass Bewegung hilft. Sobald der Anfangsschmerz bewältigt ist, wird es besser.“

Oft wird verkannt, dass auch die Schmerztherapie selbst zum Problem werden kann. Bei einem älteren Menschen, der beispielsweise unter Morphin-Therapie stürzt, kann ein Bruch unbemerkt bleiben. Wegen der reichhaltigen Versorgung mit Schmerzmitteln kann der Patient möglicherweise sowieso nur eingeschränkt laufen und gibt nur minimale Schmerzen an. Auch andere Warnzeichen können wegen der Schmerzunterdrückung ausfallen, zum Beispiel für blutende Magengeschwüre.

„In der Schmerztherapie benötigt man Geduld auf Arzt- und Patientenseite“, resümiert der Chefarzt der Kurler Geriatrie. „Wichtig sind Dokumentation und Beständigkeit in der Therapie. Nicht jeden Tag etwas Neues ausprobieren, auch nicht bei Personalwechsel. Nervosität und Leidensdruck führen zu Übertherapie und nicht akzeptierte Nebenwirkungen zu Therapieverweigerung. Es bedarf einer langfristigen individuellen Anpassung der Behandlung. Dazu gehören auch Ko-Analgetika, die Schmerzmittel in ihrer Wirkung verstärken, wie zum Beispiel Antidepressiva oder krampflösende Mittel. Entscheidend ist es, der Patienten über den Zweck der Medikation zu informieren, damit er sie akzeptieren kann.“

Kontakt

St.-Elisabeth-Krankenhaus Dortmund
Klinik für Innere Medizin/Geriatrie

Tel. (0231) 2892 – 25110
inneremedizin@elisabeth-dortmund.de

St. Marien-Hospital Hamm
Klinik für Geriatrie
Tel. (02381) 182501
maike.becker@marienhospital-hamm.de